妊娠期高血压疾病终止妊娠时机与方式_助孕用

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妊娠期高血压疾病终止妊娠时机与方式_助孕用

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  摘要:妊娠期高血压疾病是一组妊娠期特有的多器官损害的临床疾病,严重危害母儿健康。终止妊娠是惟一有效的治疗方法,选择恰当的分娩时机与方式是改善母婴结局的关键。文章复习国内外文献,结合作者的处理经验,就相关问题进行探讨。

  关键词:妊娠期高血压疾病;分娩时机;分娩方式

  妊娠期高血压疾病(HDP)是我国孕产妇死亡的第二位原因,选择合适的终止妊娠时机和方式以期获得良好的母婴结局一直是产科领域的重大挑战。剖宫产缩短了分娩时间,是处理某些高危妊娠的重要手段,但不能改变原疾病固有的病理生理变化,却带来了手术本身的风险,导致母儿不良结局的可能性。因此,任何高危妊娠患者终止妊娠的时机及方式均应基于该疾病与母儿的相互影响。随着我国二孩政策的实施,对每种高危妊娠的分娩方式都必须审慎考虑,为再次生育创造有利条件。本文将从不同分娩方式对妊娠期高血压疾病病理生理影响、终止妊娠的时机及方式、产程及产后管理等几方面进行讨论。

  1 分娩方式对妊娠期高血压疾病的影响

  1.1 阴道分娩 阴道分娩可以避免剖宫产手术的相关风险,尤其是产时及产后出血、感染、器官损伤及麻醉等并发症,且母亲恢复快、住院时间短、母乳喂养率高,节省医疗资源。同时,经阴道分娩的新生儿呼吸和免疫系统对外界环境有一个自然生理性适应过程,从而降低了新生儿呼吸窘迫综合征及暂时性呼试管婴儿吧吸急促的发生风险以及新生儿重症监护室入住率。但另一方面,高血压产妇在阴道分娩过程中,剧烈产痛引起的应激反应可改变机体稳态,儿茶酚胺、内啡肽等应激激素释放增加,加重血管内皮细胞损伤,可使血压进一步升高,加之产程中体力消耗和紧张,易诱发子痫、肺水肿、心力衰竭和脑血管意外,因此,HDP患者经阴道分娩产程不宜过长。

  1.2 剖宫产 目前国内外报道的子痫前期患者剖宫产分娩率差异较大,多数倾向于剖宫产终止妊娠,因而剖宫产率普遍高于阴道分娩率。剖宫产的优点是能使胎儿迅速脱离宫内不良环境,降低因产痛、腹压增高引起的血压升高、脑出血、子痫等风险。但同时剖宫产增加产妇出血、术后感染、产后高血压危象等并发症的风险,延长住院时间,且新生儿呼吸系统疾病,如呼吸窘迫综合征、暂时性呼吸急促及窒息发生率较阴道分娩新生儿高,而且还增加新生儿远期罹患哮喘、食物过敏及遗传性过敏症的风险。尽管剖宫产术使用麻醉药物避免了阴道分娩宫缩、疼痛及体力消耗使产妇心血管系统以及血流动力学发生不良变化的风险,但却增加了产妇发生严重麻醉并发症的风险,而且麻醉药物在降低全身血管阻力、血压下降后通过代偿性增加心脏每搏输出量及心率以维持血流动力学稳试管婴儿流程态,但由于子痫前期及子痫患者代偿性增加每搏输出量的能力降低,故易引起心血管事件,导致病死率增加。另外,血栓形成风险亦增加3~5倍。

  2 终止妊娠的时机与方式

  2.1 终止妊娠时机和指征 尽管终止妊娠是重度子痫前期、子痫及其严重并发症最有效的治疗方法,但对未成熟胎儿却增加了早产低体重儿及其相关并发症的风险。因此,终止妊娠的时机需考虑胎儿与母体双方因素以期母胎利益最大化。(1)单纯妊娠期高血压或轻度子痫前期可期待至妊娠37~38周。(2)重度子痫前期,孕周<26周孕妇经治疗病情严重难以控制者建议终止妊娠;孕26~27+6周患者根据母胎情况及当地医疗单位救治能力以及家庭对后代的期待值共同决定是否期待治疗;孕周>28周,经积极治疗病情加重具有母亲与胎儿两方面指征者应终止妊娠:①母亲因素:正确足量使用降压药物的前提下血压持续增高[收缩压≥160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压≥110 mmHg];出试管婴儿的具体流程现自觉症状如持续性头痛,视物障碍,眼底出血,上腹部不适或疼痛甚至恶心呕吐;进行性肾功能不全(血肌酐>97.2 μmol/L或在未并发其他肾脏疾病的情况下血肌酐浓度是正常参考值上限的2倍);持续性血小板计数进行性下降,<100×109/L;肝脏谷氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶升高超过正常参考值上限的2倍以上;肺水肿;心力衰竭;子痫。②胎儿因素:严重胎儿生长受限(超声显示<第5百分位数);羊水过少(最大垂直深度<2 cm);超声多普勒提示脐动脉舒张期血流断流或反流;反复的变异减速或晚期减速;胎儿死亡。若经积极处理,血压得到有效控制(<160/110 mmHg),无自觉症状,未出现上述任一母胎情形,可以在严密监测下期待治疗适当延长胎龄(每天测量血压3次,每隔3 d血液常规及全套生化检查,主要包括血小板、肝酶、乳酸脱氢酶、肾功能,每天电子胎心监测,每周至少1次超声检查包括胎儿体重增长、羊水量及超声多普勒参数,必要时转运至具备早产儿救治能力的医疗机构。③孕周<32周在产前24 h使用硫酸镁保护早产儿神经系统,孕周<34周在分娩前试管婴儿是怎么回事24~48 h给予糖皮质激素促胎肺成熟。

  2.2 终止妊娠的方式 终止妊娠的方式需综合考虑母亲病情、胎龄、胎儿受损情况、宫颈条件以及对后代的期待值。尽管择期剖宫产是重度子痫前期常采用的分娩方式,研究证实,新生儿不良结局(Apgar评分、脐动脉血酸中毒、新生儿科转诊率)在择期剖宫产和紧急剖宫产两组间差异并无统计学意义。Chibber对重度子痫前期的回顾性研究显示,阴道分娩组新生儿5 min Apgar评分≤3分发生率高于剖宫产组,但两组新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血、败血症、抽搐及新生儿死亡均无显著性差异,故认为阴道分娩是重度子痫前期患者安全的分娩方式。其他研究也证实,早发型重度子痫前期阴道分娩新生儿严重肺透明膜病变及败血症发生率均显著低于剖宫产,阴道分娩并未对胎儿造成不良影响,且孕≥28周的重度子痫患者分娩诱导成功率显著高于孕周<28周,分娩诱导亦未增加新生儿并发症及死亡风险,这些研究均建议,胎龄<34周的重度子痫前期患者可考虑阴道分娩。美国妇产科医师学会(ACOG)建议轻度子痫前期已足月(孕周≥37周)可选择阴道分娩,重度子痫前期若无母儿剖宫产指征,也建议阴道分娩。

  2.2.1 引产 重度子痫前期常因为母亲或胎儿指征需提前终止妊娠,产科处理的困难在于早发型及未足月型、子痫及其他严重并发症如溶血、肝酶升高和血小板减少(HELLP)综合征。若选择阴道分娩,由于远离足月,宫颈尚未成熟,常需要促宫颈成熟。一般认为子痫前期孕妇宫颈较容易成熟,建议Bishop评分在常规评估的基础上再增加1分。常用引产方法:(1)药物方法:前列腺素制剂——最有效的药物,如地诺前列酮、米索前列醇。使用前列腺素类药物引起宫缩过频风险大于机械刺激,故需严格选择病例,一般适用于病情较轻者。(2)机械方法:①Foley尿管——经济,方便。宜选24~26号粗型Foley尿管,置入宫颈内口后将外露末端以一定张力贴在左侧大腿,鼓励孕妇行走,利于牵拉刺激宫颈,促进宫颈成熟,引产效果佳且便宜。②宫颈双球囊:引产效果好,但昂贵。机械方法引产前宜行阴道分泌物病原微生物培养,排除生殖道感染。放置尿管或球囊前30 min常规行胎心监护为反应型方可放置,通常于早晨8点放置24 h至次晨,若其间诱发宫缩,顺其自然,宫口开大至5 cm左右会自行脱出。若24 h未脱出,则于次晨取出,酌情人工破膜,羊水清者予缩宫素静脉滴注引产,羊水黏稠浑浊或胎心监护异常提示胎儿宫内缺氧则行急诊剖宫产术。

  2.2.2 剖宫产 剖宫产易发生子宫收缩乏力及凝血功能异常,加之低蛋白血症子宫肌层水肿术中易发生子宫侧角撕裂,这些情况增加了产后出血、阔韧带血肿及筋膜下血肿的风险。因此,手术时应注意解剖组织层次,预防子宫两侧角和下段撕裂,仔细检查是否形成子宫侧角内隧道,予充分止血,预防阔韧带血肿,必要时于Douglas窝及筋膜下放置引流管。

  2.3 HELLP综合征 是重度子痫前期的严重并发症。终止妊娠时机:(1)妊娠≥32周、胎儿窘迫、先兆肝破裂及病情恶化者立即终止妊娠。(2)病情稳定,孕龄<32周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者可考虑大剂量激素及补充凝血因子等对症处理,密切监测下,适当延长胎龄。终止妊娠方式:多数HELLP综合征病例并无溶血,主要表现为肝脏功能及凝血功能障碍,肝酶升高和血小板减少,出血风险大,故不是剖宫产的绝对指征。若病情凶险、进展迅猛,短期无法经阴道分娩,或家庭对后代期待值高,或伴产科指征可考虑剖宫产。若无溶血,血小板维持在>50×109/L,可考虑水囊引产;若宫颈成熟度好,直接人工破膜+静脉滴注缩宫素引产。产程中每4~6 h复测肝酶、血小板及乳酸脱氢酶,力争24 h内结束分娩。若血小板进行性下降至(10~20)×109/L而短时内不能经阴道分娩,则在输注血小板时行剖宫产术。

  2.4 阴道分娩产程管理

  2.4.1 一般问题 禁食,记录24 h出入量,留置静脉通路,限制补液(体液过量增加肺水肿和产妇死亡的风险),持续产妇心电监护及胎心电子监护,可留置尿管监测每小时尿量并记录。临产时检测血小板、肝酶及乳酸脱氢酶,以后每6 h复测上述指标,动态监测病情变化。

  2.4.2 降压 产程中继续原口服降压药方案[包括拉贝洛尔和(或)硝苯地平],若因疼痛致血压升高(收缩压≥160 mmHg或舒张压≥110 mmHg)需要紧急降压,可静脉给药,常选用拉贝洛尔[50 mg+50 mL生理盐水(NS),10 mg/h]。每5~10 min测量1次血压,降压过程力求平稳,降压幅度不宜过大,血压不能低于130/80 mmHg,以保证子宫-胎盘血流灌注。待降至目标血压(140/90 mmHg)后,停止静脉降压,改为口服降压药。拉贝洛尔系α、β受体阻滞剂,对心脏负性肌力作用,故若出现急性左心功能不全、肺水肿时禁用,改用硝酸甘油降压。硝苯地平为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂,口服10 mg,间隔4~6 h重复使用。

  2.4.3 预防和处理产时子痫 重度子痫前期产程中需高度关注产妇血压和自觉症状,必要时给予硫酸镁预防子痫。大多数子痫患者在抽搐前表现为血压升高>140/90 mmHg,尿蛋白≥+和水肿,50%的子痫患者抽搐前有头痛、视物障碍和上腹不适甚至恶心呕吐病史。一旦发生子痫,应采取下列急救措施:(1)左侧半卧位,最大限度减少误吸及呕吐。(2)面罩给氧(10 L/min)防止母亲低氧血症,密切监测血氧饱和度。(3)放置压舌板防止舌咬伤,但需警惕压舌板插入过深至咽喉后部。(4)若产程中未使用硫酸镁,则予负荷量25%硫酸镁16 mL(4 g)+NS4 mL以15 g/h速度在≥20 min静脉滴注,继之维持量25%硫酸镁96 mL(24 g)+NS48 mL以1 g/h速度静脉维持24 h。如果产程中正在使用硫酸镁时发生子痫,追加2 g(25%硫酸镁8 mL+NS2 mL)于3~5 min静脉推注,尔后继续按1 g/h速度静脉滴注维持,满24 h停用。子痫初次发作一般持续60~75 s,多呈自限性,因此,不必试图阻止抽搐。镇静剂地西泮或咪达唑仑有减轻喉反射作用,增加误吸的风险,应避免使用。硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂(杜冷丁、异丙嗪及氯丙嗪)等镇静药物,除非存在硫酸镁应用禁忌证或者治疗效果不佳,否则不推荐使用苯巴比妥和地西泮预防或治疗子痫,冬眠合剂在国外已废弃使用。处理子痫的重点以稳定母亲病情为主,待病情平稳(血压控制及抽搐停止)后综合考虑母胎情况决定终止妊娠的方式。控制子痫抽搐后24 h以内终止妊娠。子痫不是剖宫产的绝对指征,但病情不稳定或胎儿宫内窘迫,应放宽剖宫产指征。

  2.4.4 扩容与利尿 为预防肺水肿,产程中应限制总液体入量,也不推荐扩容。不宜使用利尿剂,以免加剧血液浓缩和低血容量,仅在发生急性心力衰竭、肺水肿时使用利尿剂。

  2.4.5 胎儿监护与评估 研究提示,口服降压药不影响胎心监护图形。重度子痫前期孕妇使用硫酸镁可使胎心基线偏低,但仍在正常范围内,第二产程中硫酸镁降低胎心基线变异性,但均不影响新生儿结局。若产程中怀疑胎心基线降低且伴基线变异差(<5 次/min)为硫酸镁所致,但仍在可接受的范围内,可以不特殊处理;若胎心基线平直,可停止硫酸镁2~4 h再复查胎心监护,甄别是胎儿宫内情况不良还是硫酸镁的影响。子痫抽搐常伴发胎儿监护图形呈延长减速或心动过缓,抽搐停止后,由于母亲低氧血症,胎儿可出现代偿性心动过速、基线变异降低及短暂性晚期减速。上述胎心改变通常持续3~15 min,母亲复苏成功后通常可恢复至正常图形,但若胎儿远离足月(<32周)同时合并胎儿生长受限则胎心恢复至正常的时间更长。重度子痫前期及子痫患者在阴道分娩过程中需特别警惕胎盘早剥的发生,早期常表现为胎儿监护基线变异差,伴发变异减速或早期减速。子宫易激惹,出现低而频繁的宫缩,若同时伴发阴道流血或腹痛,或出现反复晚期减速或心动过缓,则胎盘早剥可能性更大,需要仔细排查。

  2.4.6 阴道器械助产 第二产程宫缩刺激及屏气腹压增大可致血压急剧升高,为预防心脑血管意外发生,于宫口开全时酌情实施产钳或胎头负压吸引助产。

  2.4.7 新生儿医生陪娩 无论选择哪种分娩方式,新生儿科医生陪娩是必要的,尤其是重度子痫前期、子痫患者孕周<34周者。应做好新生儿复苏准备,及时转至新生儿重症监护室监护治疗,有条件的医院进行新生儿脐动脉血气分析。

  2.4.8 产后处理 重度子痫前期患者扩容不足,血液浓缩,血容量较正常妊娠产妇降低,对失血不耐受,加之失血初期血压降低不明显,临床中常低估真实失血量。因此,要提高对产后出血的识别及处理。使用缩宫素可导致重度子痫前期患者血流动力学不稳定,不宜大剂量使用。卡贝缩宫素与缩宫素相比,促进子宫收缩的有效性相同,但对血流动力学的影响几乎可以忽略,而且无其他明显副反应。卡前列腺素氨丁三醇等合成前列腺素制剂,在缩宫素处理无效,充分评估风险效益比后谨慎使用。麦角生物碱有升高血压和颅内出血风险,禁止使用。产后24 h以内需使用硫酸镁预防子痫的情况包括:产程中使用硫酸镁者勿需停药,继续使用;有自觉症状(头痛、视物障碍);产后持续严重高血压(≥160/110 mmHg)。妊娠期高血压或轻度子痫前期者产后不需要使用硫酸镁。产后高血压一般还会持续数日,故仍需继续降压。鼓励母乳喂养,美国儿科科学院建议哺乳期可使用拉贝洛尔和硝苯地平,两者均可通过乳汁,但前者会引起新生儿心动过缓和低血压。建议服用硝苯地平后3~4 h哺乳。

  3 结语